关于进一步加强职工基本医疗保险管理的有关规定

市人力资源和社会保障局  市财政局

        根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发〔2014〕8号）文件精神，为规范我市职工基本医疗保险管理，确保基金收支平衡、制度平稳运行和可持续发展，现就职工基本医疗保险管理有关具体事项规定如下：

一、强化扩面征缴

（一）扩大参保覆盖范围

        1.落实应保尽保。各区县市要全面掌握统筹区域内各类从业人员情况，根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，督促用人单位据实登记参加医疗保险。用人单位不办理医疗保险参保登记手续的，责令一个月内办理；逾期不办理的，对用人单位处当月应缴医疗保险费3倍的罚款。用人单位建立用工关系人员未能全部参保的，责令一个月内补办参保手续；逾期不办理的，对用人单位按照差额人数处当月应缴费用3倍的罚款。上述罚款项目，全额进入职工医疗保险基金专户，缴清之前，用人单位不享受医疗保险待遇。

        2.实行优惠参保。湘劳社政字〔2007〕11号文件所指困难企业，继续按该文件规定参保、缴费。新参保的企业，难以承担全部缴费责任的，经所在单位职工代表大会表决通过、提出申请，在新参保的头3年，可享受以下费率优惠:单位无退休人员的，按该单位上年度职工工资总额的5%缴纳基本医疗保险费；退休人员不超过20%的，按该单位上年度在职职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费。新参保企业享受优惠政策期间，个人不缴费，不划个人账户；3年之后，按正常参保单位缴纳医疗保险费。

（二）明确缴费年限规定

        1.关于缴费年限。参保人员在享受退休人员医疗保险待遇之前，累计缴费年限应达到男满30年、女满25年（2003年年底前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同基本医疗保险缴费年限），本省实际缴费年限不低于10年。

        2.关于异动接续。本省范围内在职参保人员因工作关系调动，可互认缴费年限。除此以外的其他情形，需按照缴费年限规定办理相关手续。

        3.关于保费补缴。参保人员享受退休医疗待遇之前不足最低缴费年限的（包括实际缴费与视同缴费年限），以本统筹区上一年度社会年平均工资为基数进行补缴。补缴费率为7%，补缴期间不划个人账户。补缴方式可选择一次性补齐或参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限。一次性补齐费用的，根据与用人单位实际建立劳动关系年限，由用人单位补缴单位应缴费用差额部分，其余费用由个人补缴。一次性补缴的参保人员，不再补缴大病互助费。 　　

（三）完善补充医疗保险制度

        省管单位缴费基数不低于全省平均工资、市县非财政拨款单位缴费基数不低于统筹区社会平均工资的，鼓励进行个人账户资金铺底，铺底资金额度控制在本单位上年度工资总额的4%以内。驻常中央、省管公务员单位缴费基数不低于全省平均工资的，可参照统筹区公务员医疗补助政策，按有关规定缴费和享受公务员医疗补助待遇。

（四）规范行政事业单位缴费

        1.一律将津补贴全额纳入缴费基数。对参加医疗保险的行政事业单位，要严格按照《关于规范社会保险费缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心〔2006〕60号）规定，将地方津补贴一律全额纳入缴费基数，不得减免。

        2.一律向用人单位征收医疗保险费。从2015年1月1日起，统一实行向用人单位征收医疗保险费。原由财政代扣代缴医疗保险费的，一律改为参保单位申报缴费。

（五）全面开展稽核清缴活动

        强化缴费基数稽核，做到每年书面稽核l00％、实地稽核30％以上，并将稽核确定的收入水平作为缴费依据，确保基金收入与当地社会平均工资同步增长。开展清缴欠款活动，全面清查欠缴单位，以书面或网上通报方式，明确清缴时限和金额；逾期不缴纳的，依据相关法律法规，实行停保催缴，补缴到位后方可恢复参保关系；对确有困难的，要协议承诺分期到位，杜绝新的拖欠行为。

二、规范待遇政策

        （一）合理控制报销比例。按照市级统筹工作要求，合理保障参保人员医疗待遇。职工医疗保险政策范围内的住院费用平均支付比例原则上控制在80%左右。同时，严格控制“三个目录”外费用，减少与实际住院费用支付比例之间的差距。今后，根据医疗保险基金运行情况，适时调整报销比例。

        （二）完善起付标准调整机制。建立统筹基金的起付标准动态调整机制。从2015年1月1日起，全市职工基本医疗保险住院起付标准为：三级医院第一次1000元，第二次500元，第三次500元；二级医院第一次500元，第二次400元，第三次400元；一级医院第一次400元，第二次300元，第三次300元。一个医保结算年度内，参保患者第一次、第二次、第三次住院均按以上标准自负起付线以下费用。以后年度，根据基金运行情况对起付标准适时调整，调整标准原则上不低于上年度职工年平均工资的5%。

三、维护基金安全

        （一）严禁挤占挪用。离休干部医疗保障补助、公务员医疗补助、残疾军人医疗补助等特殊人群的医疗补助或补充医疗，要严格落实与基本医疗保险基金分账核算的要求，按照政策从相关渠道列支，严禁挤占挪用基本医疗保险基金。存在挤占挪用行为的，必须尽快自查整改。

        （二）加强内控内审。完善医疗保险内控制度，确保基金运行健康规范。加强医疗保险经办环节内部审查，确保基金安全。

        （三）建立反欺诈长效机制。建立政府主导、部门联动、社会参与的监管长效机制。通过多种方式加大对挂床住院、过度医疗等违规行为的查处力度，严厉处罚骗取、套取医疗保险基金的行为。定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取统筹基金的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2至5倍的罚款，解除医疗服务协议关系；参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，责令退回骗取的统筹基金，处骗取金额2至5倍的罚款。未按规定缴清罚款前，暂停医疗保险待遇，暂停期间发生的医疗费用由本人负担。参保患者报销医疗费以实际支付的医疗费额度作为依据。

        （四）加强基金预警。建立健全基金中长期运行情况分析和风险预警机制。各区县市人力资源和社会保障、财政部门要定期或不定期对支出户、收入户、财政专户的基金收支和结余情况进行监督检查，及时反映和处理发现的问题。存在运行风险的，及时向同级政府和上级主管部门报告。

四、深化付费改革

        （一）全面推行付费总额控制管理。在确保医疗服务质量不降低的前提下，对所有定点医疗机构开展付费总额控制，科学预决算医疗费支出。基本医疗保险基金支出年增幅应控制在10％以下。

        （二）深入推进单病种包干管理。加大工作力度，全面推行单病种包干管理，不断扩大包干病种，提高单病种包干结算比例。

五、加快信息化建设

        紧跟全省信息化建设步伐，加快医疗服务实时监控系统建设。依托医疗保险监管智能平台，加强对医疗行为事中监管，实现对违规医疗行为的预警和提前干预。通过信息化水平提升，切实遏制过度医疗行为，减少资源浪费，减轻患者负担，提高医疗保险统筹基金运行效益。

        本规定除已明确了生效日期事项外，其他事项从本规定发布之日起执行。此前本市相关政策与本规定不一致的，以本规定为准。

                                常德市人民政府办公室2014年8月6日印发